Abren la puerta al copago sanitario y piden más control de la excesiva prescripción farmacéutica

"El crecimiento presupuestario tendrá que ir parejo al control de la oferta"

Eva Rodríguez Míguez. Profesora de Economía Aplicada de la Universidade de Vigo. La economía de la salud centra su labor investigadora

1) ¿Es sostenible el sistema de salud tal y como lo conocemos o hay signos de alerta que indiquen la necesidad de cambios?

Sí, al menos a medio plazo. Debemos tener en cuenta que el gasto sanitario español supuso en 2006 un 8,4% del PIB, por debajo de la media de la OCDE (8,9%) y a gran distancia de países como Portugal (10,2%) y Francia (11,1%). Todavía tenemos un margen importante de crecimiento, pero la pregunta que debemos hacernos es si queremos que permanezca tal y como está. Tenemos una situación en la cual la demanda (creciente) es superior a la oferta, lo que provoca una demanda insatisfecha que tiene su principal reflejo en las listas de espera, y aunque este problema se podría suavizar con un incremento de los presupuestos, no es la solución. El incremento en las partidas presupuestarias provoca a medio plazo un incremento de la demanda con lo cual podríamos encontrarnos con una demanda insatisfecha similar a la inicial.

Creo que debemos preguntarnos sobre el grado de “necesidad” de esa demanda insatisfecha. ¿Es posible que estemos ofreciendo servicios con una contribución limitada en términos de salud y dilatando en el tiempo otros cuyo retraso puede tener importantes consecuencias, o dejando de proveer servicios con importantes beneficios para la salud en el medio plazo (tratamientos preventivos, por ejemplo)? En el contexto actual, aunque todavía hay margen para el crecimiento presupuestario, éste debe ir parejo a un mayor control de la oferta.

2) ¿Sería pertinente estudiar fórmulas de copago?

Creo que sería muy interesante abrir un debate –a nivel nacional, para evitar el uso político– sobre la posibilidad de incrementar la participación de los ciudadanos, independientemente del resultado. Mientras en España sólo existen copagos para los medicamentos (y no para todos los colectivos), en Europa es también habitual la existencia de copagos reducidos en las visitas al médico o las pruebas diagnósticas. La ampliación del copago no nos alejaría de los países de nuestro entorno.

No obstante, debe tenerse en cuenta que un copago sería deseable si reduce la demandada de los servicios de escaso valor terapéutico, pero no la de aquellos necesarios. Para lograr esto, los copagos no deberían suponer un porcentaje elevado de la renta de los individuos, algo que puede ocurrir en rentas bajas o en enfermos crónicos. Por eso, deberían tener un tope máximo anual, ser menores en las rentas bajas y mayores en aquellos fármacos de menor utilidad. Finalmente, la gratuidad de los medicamentos para todos los pensionistas, independientemente de su renta, resulta difícilmente justificable, en términos de gestión eficiente de los recursos y de equidad.

3) ¿Es necesario implicar al usuario con una mayor responsabilidad sobre el cuidado de su salud?

Considero que este es un tema de gran importancia dado que existe consenso en que el estilo de vida es el principal determinante de la salud de los individuos. Sin embargo, más que culpabilizar a los usuarios, se debería promover más campañas de concienciación que traten de mostrar a los ciudadanos los resultados de sus actuaciones. Así, por ejemplo, mientras el problema del tabaquismo se ha abordado desde diferentes frentes, se ha insistido mucho menos sobre el consumo excesivo de alcohol (excepto por su relación con los accidentes de tráfico) o sobre los efectos de la obesidad infantil en la salud futura (España es el tercer país del mundo con mayor obesidad infantil). Si no se establecen medidas en este sentido, nuestra privilegiada situación en términos de esperanza de vida se verá severamente afectada en el futuro. Para invertir esta tendencia se debe actuar en diferentes frentes, desde el sistema educativo y sanitario, hasta una mayor regulación del márquetin empresarial de determinados productos.

4) ¿Qué papel desempeña el gasto farmacéutico en esto?

El gasto farmacéutico en España es uno de los más elevados de los países europeos y evidentemente va en detrimento de otras partidas. Sin descartar los efectos que las elevadas listas de espera pueden tener en el consumo de fármacos, hay un importante margen para la contención de este consumo. En este sentido, deberían valorarse determinadas reformas como:

·) Ampliación de las listas negativas (medicamentos con escaso valor terapéutico no financiados públicamente).

·) Mayor concienciación del usuario sobre los efectos del abuso de fármacos.

·) Mayor formación de los médicos en el uso racional de los medicamentos (la variabilidad en la tasa de prescripción indica que hay mucho margen de mejora).

·) Seguir avanzando en la reducción de la influencia de la industria farmacéutica (más formación independiente y menos visitas de delegados farmacéuticos).

"El copago añade una barrera de acceso potencialmente dañina"

José Ramón Repullo Labrador. Jefe del Departamento de Planificación y Economía de la Salud de la Escuela Nacional de Salud

1) ¿Es sostenible el sistema de salud tal y como lo conocemos o hay signos de alerta que indiquen la necesidad de cambios?

No creo que sea posible una progresión lineal de los sistemas sanitarios en la senda de lo que hemos conocido, como tampoco cabe imaginar un crecimiento ilimitado de la economía o del consumo de energías no renovables. Aunque la sanidad sea sostenible todavía por un largo trecho, el contraste entre lo que cuesta la moderna medicina y lo que da a cambio parece que irá creando mayor preocupación social.

El conocimiento está en expansión, pero ahora somos conscientes de que no todo conocimiento produce intervenciones efectivas, y que no todas las intervenciones merecen la pena, valen lo que cuestan, superan la prueba de la sensatez clínica, o su aplicación se mantiene en los márgenes de precaución y prudencia para evitar acciones inclementes para el paciente. Y cuando el coste creciente lleve a sacrificar cada vez más parcelas de bienestar social o consumo familiar para poder alimentar la maquinaria médico-farmacéutica, nos iremos moviendo cada vez más en tres estrategias para garantizar la sostenibilidad:

·) Mejorar la utilización del arsenal terapéutico actual, cuya eficacia potencial queda dramáticamente mermada por problemas de organización, de lagunas de conocimiento, de interacciones con otros fármacos e intervenciones que producen efectos adversos, de falta de adhesión y seguimiento del paciente, y un largo etcétera. Sin contar con lo que podemos ahorrar de recursos y sufrimientos con sólo entender que no somos omnipotentes y que la vida humana tiene un límite. La medicina afectiva y compasiva sigue siendo, lamentablemente aún, el gran reto de la clínica moderna.

·) Modular (y si es necesario frenar) la difusión de tecnologías y fármacos que no añadan ventajas significativas y, en todo caso, atemperar la difusión y evaluar la efectividad real y las condiciones y grupos de pacientes en los cuales la indicación es realmente apropiada.

·) Volver los ojos a las tres “pes” de la salud pública: protección, promoción y la prevención de la salud.

2) ¿Sería pertinente estudiar fórmulas de copago?

Hay una insoportable levedad en el tema del copago sanitario. El debate es intencionadamente confuso, y cuando se analiza el tema con mayor detalle siempre se acaba dudando de si realmente vale para algo. Su utilidad financiera es muy pequeña y exige costes administrativos enormes. Su utilidad para inhibir el uso excesivo e inapropiado es controvertida, porque al no ser selectiva conlleva una barrera de acceso potencialmente dañina para algunas personas, que además tienen menor nivel de ingreso. En todo caso, cualquier desplazamiento del pago solidario prospectivo, al pago individual en el momento del uso, implica una merma en la equidad, mayor o menor, pero merma al fin y por ello, quien proponga esta medida, debe asumir “la carga de la prueba” y demostrar que las ventajas superan ampliamente a los inconvenientes.

3) ¿Es necesario implicar al usuario con una mayor responsabilidad sobre el cuidado de su salud?

La idea es correcta, pero necesitamos encontrar los medios adecuados, porque hay un peligro claro de “culpar a la víctima”, ya que los comportamientos de los individuos siempre están socialmente determinados. Para ello hay que encontrar medidas organizativas e informativas que faciliten la conducta apropiada. Y sobre todo, que los responsables políticos e institucionales, así como los propios profesionales, sean capaces de dar ejemplo y educar con sus mensajes.

4) ¿Qué papel desempeña el gasto farmacéutico en esto?

El medicamento es un recurso esencial de la medicina moderna, que por la presión del complejo industrial, por la fascinación tecnológica de la sociedad, por el consumerismo, y por el deterioro en la relación médico-paciente, se ha disparado provocando muchos problemas económicos y de efectos adversos. En España se da la combinación de fármacos no muy caros (control de precios) pero con consumos muy altos; el resultado es que cerca de la cuarta parte del gasto sanitario público se dedica a medicamentos, y este porcentaje no ha hecho más que crecer en las últimas décadas.

Hay cosas que tenemos que hacer entre todos: los poderes públicos deben quitar presión comercial sobre los médicos y las sociedades científicas, los médicos deben actualizar su compromiso con la seguridad del paciente y la sostenibilidad del sistema de salud a través de un uso racional del medicamento, y la sociedad debe también contribuir a crear un capital de confianza en los clínicos. 

"A porcentaxe de gasto sanitario dedicada a prevención apenas é o 1%"

Guillerme Álvarez Ropero
Economista y auditor del Consello de Contas de Galicia en el área del Servizo Galego de Saúde

1) ¿Es sostenible el sistema de salud tal y como lo conocemos o hay signos de alerta que indiquen la necesidad de cambios?

O gasto sanitario absorbe hoxe en día entre un 30% e un 35% dos orzamentos públicos, chegando a representar porcentaxes do PIB de entre o 6% e o 11% nos países do noso contorno. Estes datos por si mesmos non nos din nada sobre se é moito ou pouco, pero si parece contrastado o carácter expansivo de determinadas compoñentes deste gasto, o que fai que a maioría das axendas políticas inclúan a prioridade do control do gasto sanitario.

Os sistemas sanitarios atópanse en constante evolución. Xunto co incremento das necesidades asistenciais derivado do envellecemento das poboacións, un dos elementos clave virá determinado pola innovación constante ligada aos avances da ciencia e da tecnoloxía, que implican maiores custos. Asegurar a igualdade e equidade no acceso a novos tratamentos nun marco de recursos limitados esixirá talvez redefinir cal é o nivel de gasto sanitario socialmente admitido como expresión do valor que os cidadáns asignan a ese ben e dereito ao que chamamos saúde.  

2) ¿Sería pertinente estudiar fórmulas de copago?

A experiencia parece ter demostrado que os sistemas de pagamento compartido non reducen a demanda de servizos, que demostra responder moi pouco ás variacións de prezo. En todo caso, faise preciso que os custos do sistema de copago sexan moderados, o que esixe mecanismos claros, de aplicación xeral, con escasas excepcións e con poucas posibilidades de fraude. Como instrumento disuasorio de usos indesexábeis, cabe entender que o pago individual debería ser penalizador de condutas que non teñan seguido as indicacións preventivas –como poden ser os controis periódicos ou as vacinacións– ou mesmo cando se emprega inadecuadamente o sistema. No caso concreto dos produtos farmacéuticos, tense afirmado que debería fuxirse dos sistemas nos que a porcentaxe do prezo a cargo do usuario difire por idades ou situacións persoais –que poden ser obxecto dun sinxelo uso fraudulento– e diferenciar por tipos de medicamentos –vitais, útiles, e de dubidosa eficacia–. Con todo, tamén se ten sinalado o feito de que os efectos da participación no custo dos servizos sanitarios varían de xeito significativo entre os grupos de poboación, o que alerta sobre o perigo de novas barreiras de acceso. Por iso, calquera decisión sobre a introdución de copagos débese acompañar dunha profunda análise dos efectos derivados.

3) ¿Es necesario implicar al usuario con una mayor responsabilidad sobre el cuidado de su salud?

Cabe recordar aquela frase de que a “saúde non ten prezo pero custa”, polo que a responsabilidade do mantemento dun estado xeral de boa saúde é unha responsabilidade individual e colectiva, na que a percepción psicolóxica de determinados bens –tabaco, alcol, estrés, dietas– debe mudar pola toma de conciencia de que poden implicar males futuros. Porén, a porcentaxe do gasto sanitario dedicado ás políticas de saúde pública apenas representa algo máis do 1% do total. Así pois, parece razoábel apostar polo reforzamento destas políticas, mesmo nun marco que rebase o ámbito sanitario para adentrarse no eido da educación, con materias relacionadas coa prevención de enfermidades e coa práctica de hábitos de vida saudábeis.

4) ¿Qué papel desempeña el gasto farmacéutico en esto?

O tamaño do gasto farmacéutico obedece a un conxunto complexo de factores que se relacionan, en certa medida, cun efecto substitutivo e mesmo de contención de gasto sanitario futuro en Atención Especializada (os tratamentos farmacoterapéuticos evitan en moitos casos terapias cirúrxicas ou intervencionistas moito máis custosas). Dito isto, non cabe dúbida que o envellecemento da poboación terá unha incidencia significativa sobre o gasto farmacéutico.

Diversos estudos poñen de manifesto a existencia na Atención Primaria de importantes diferenzas nos perfís prescritores de facultativos con cupos similares, que poden alcanzar relacións de 1:2. Neste sentido, os obxectivos estratéxicos dos sistemas de saúde diríxense a buscar unha prescrición máis eficiente por parte dos médicos mediante a implantación de guías, a promoción dos xenéricos, e a minimización da prescrición de medicamentos que non acheguen eficacia.

No noso sistema de saúde a penetración dos xenéricos é moi lenta. Pola contra, téñense revelado máis efectivas para a contención do gasto as políticas de prezos tendentes á diminución das marxes comerciais e dos prezos dos produtos farmaceúticos.