“Lo ideal es detectar a los no sintomáticos y aislarlos”

Doctor, ¿es esta una enfermedad inmunológica, participa el propio organismo?

El sistema inmune es nuestro gran mecanismo de defensa frente a infecciones y tumores. En las interacciones con bacterias y virus, del tipo de respuesta generada por sus células se puede producir la curación de la infección o su cronificación e incluso la muerte del paciente. El sistema inmune, además de proteger a la persona de los microorganismos, es capaz de lesionar al organismo, son las enfermedades inflamatorias y autoinmunes.

En el caso de la infección por covid-19, desgraciadamente se observan en los pacientes diferentes respuestas del sistema inmune. En los graves, que requieren ingreso hospitalario, se produce una respuesta inmunitaria inadecuada, con una activación muy intensa de sus células que produce el daño tisular de los pulmones y de otros órganos con severa repercusión general e incluso la muerte. Por lo tanto, la enfermedad tiene un desencadenamiento (etiología) viral, pero los mecanismos de daño (patogenia) son inmunológicos.

No veo tan claro que una vez que se levante el confinamiento el virus desaparezca. ¿A que es lógico pensar en un repunte?

Es una incertidumbre que en las próximas semanas se contestará y permitirá predecir el futuro. El virus desgraciadamente posee una enorme infectividad por vía aérea y también por fómites, materiales inertes, y, por lo tanto, por las manos. Es racional considerar que muchos de los infectados ya han desarrollado la enfermedad en estas semanas, que en muchas personas y, en especial los jóvenes, es paucisintomática, y ya estarán recuperados y no podrán contaminar. Sin embargo, esto no es generalizable por la experiencia acumulada en otros países y quedarán nichos de infección. También es probable que no se dan las condiciones de fácil propagación como son las aglomeraciones y masa de personas, la proximidad en el trabajo y en centros de ocio etc. Lo ideal es hacer estudios diagnósticos a toda la población y detectar a esos casos no sintomáticos u ocultos y aislarlos con sus contactos en un periodo de cuarentena. Sin embargo, no parece que se vaya a tomar esta decisión de salud pública en nuestro país. Por lo tanto, es factible predecir repuntes de la enfermedad y su persistencia en nuestra sociedad.

¿Vamos a infectarnos todos? Hay quien habla de un 70 % de la población afectada.

Es difícil conocer los infectados actuales porque el número de estudios de diagnóstico biológico realizados ha sido muy limitado. Los casos confirmados son aquellos en los que se hicieron los estudios moleculares del virus en exudado nasofaringeo, pero hay muchas personas que lo han tenido e incluso muerto sin establecerse el diagnóstico de la infección por no haberse realizado ni confirmado. Las estimaciones es que el número de infectados ha sido o es de millones de españoles. Las estimaciones de lo que pueda ocurrir son de una afectación de un elevado porcentaje de los ciudadanos. Sin embargo, el aspecto positivo es que si se produce de forma no abrupta, como la que ha ocurrido en especial en algunas comunidades, no saturará el sistema sanitario ni las unidades de cuidados intensivos.

¿Estamos cerca de conocer los factores de riesgo de progresión o de infección?

Sinceramente, es una pregunta esencial. Por ahora nos basamos en la clasificación de la enfermedad en criterios clínicos y analíticos muy genéricos e imprecisos. Para poder hacer un pronóstico del enfermo e individualizar su tratamiento es esencial caracterizar el tipo e intensidad de daño del sistema inmune que sufre y establecer marcadores biológicos de la enfermedad. El tratamiento, además del empleo de antivíricos potencialmente eficaces, es la inmunomodulación y para la eficiente indicación de estos fármacos se necesita su indivualización, es decir cuál emplear, cuándo y a quién aplicar o la abstención. Puede ser que en diferentes fases de la infección se deba emplear distintos potenciadores o inhibidores de la respuesta inmunitaria. En la actualidad no disponemos de este conocimiento, es un objetivo esencial de investigación además del de antivíricos.

¿Quedan secuelas?

La potencial existencia de secuelas es una incógnita que no conocemos por la propia reciente aparición de la enfermedad. Existen incógnitas sobre la evolución de los órganos más lesionados en la fase aguda como son los pulmones, pero también de otras localizaciones como las neurológicas. Ahora estamos observando fenómenos de trombosis vasculares tardías. Tampoco sabemos qué evolución tendrá el sistema inmune tras la infección ni si se producirá acantonamiento del virus. Hasta la actualidad no hay descripción de efectos teratogénicos del virus.

Por otra parte, la enfermedad en los niños suele tener una expresión clínica leve, aunque son agentes de transmisión de la infección. Debe señalarse que su sistema inmunitario es diferente al del adulto y al del mayor. Sin embargo, no se pueden establecer afirmaciones categóricas.

¿Quedaremos protegidos si nos contagiamos y superamos la enfermedad? ¿Existen anticuerpos protectores o hay que renovarlos, como la hepatitis?

La respuesta a esta pregunta está llena de incógnitas. No se conoce si se genera memoria inmunológica eficiente. Sin embargo, por lo aprendido en otras infecciones virales, se podría predecir que sí se desarrolla. En relación con la presencia de anticuerpos de clase M o G frente al virus, debe señalarse que son indicadores de infección muy reciente o que ya ha estado el paciente expuesto hace algunas semanas o más tiempo. Si estos niveles son indicadores de protección, no se ha establecido, pero todos deseamos que fuese así y es además es probable que ocurra.

¿Es posible afirmar que afecta más a una raza que a otra? Se lo pregunto porque el sistema inmune no es igual en todas las razas.

En EE. UU. se está observando una mayor relevancia de la infección en los afroamericanos. Este hecho se puede relacionar con aspectos socioeconómicos y biológicos. La incidencia y la expresión clínica de diversas enfermedades autoinmunes tienen asociación con la raza y el sexo de la persona. Diversos factores como los inmunológicos desempeñan un aspecto relevante de esta variabilidad. Por lo tanto, es presumible pensar que también estén implicados en lo observado en la infección por covid-19.

¿Cuál es la labor de las universidades ? ¿EE. UU. tiene la clave?

La investigación en la comprensión de las enfermedades, de su diagnóstico y tratamiento ha sido clave en el increíble progreso que ha alcanzado la medicina en las últimas décadas y en estos años pasados. La relevancia de la investigación académica de universidades, de instituciones como el CSIC y similares y de la industria farmacéutica es no solo notoria, sino determinante. Es claro que la producción de los centros de investigación se relaciona con su capital humano y organización, pero también con la inversión económica realizada. En este sentido el país con mayor dedicación a la investigación médica es EE. UU., por lo que se percibirá su implicación en el estudio de esta infección. Desde luego España y Galicia tienen un gran capital de conocimiento investigador y grandes estructuras de trabajo en sus universidades, hospitales y en sus relevantes institutos de investigación biosanitaria. Conozco especialmente el de Santiago y es excelente. Ahora bien, la dedicación de recursos económicos para hacer investigación eficiente es imprescindible. No podemos quedarnos atrás en esta lucha por recuperar la salud y el bienestar de los ciudadanos.

Centrémonos en el lado bueno: ¿cómo va a mejorar el mundo?

Yo creo que vamos a ser más humildes, conscientes de nuestras limitaciones como sociedad y como personas. La necesidad de información veraz y precisa va a ser un elemento demandado por los ciudadanos. Una población adulta y madura necesita poseer los elementos necesarios para decidir su comportamiento individual y asumir su participación en la sociedad de forma responsable. La formación de un grupo internacional de profesionales de la salud y de la gestión eficiente de recursos para acudir rápidamente a los focos que puedan aparecer de infecciones y enfermedades en este mundo global es una imperiosa necesidad, además de dotarles de capacidad ejecutiva. En nuestra sociedad la gestión es un elemento esencial para el quehacer personal, laboral e institucional. Los aspectos de la salud y su manejo, como muchos otros, no pueden ser contenidos de ideología, sino de eficiente resolución.