José Ramón Repullo: “Hay un consenso abrumador para modificar el copago de farmacia”

José Ramón Repullo es una de las voces expertas que llevan tiempo pidiendo un pacto social por la sostenibilidad del sistema público de salud. Ese pacto por la sanidad no llegó, y la crisis financiera no ha hecho más que agravar las condiciones y dificultar el acuerdo. Con el debate sobre la incorporación de nuevos copagos -la población activa aporta ya el 40% de los medicamentos- nuevamente abierto, el jefe de Planificación y Economía de la Salud de la Escuela Nacional de Sanidad advierte de que los sistemas de copago puro han evidenciado su ineficacia para controlar la demanda impropia. Desde la óptica de la planificación, señala, sí existen fórmulas de participación que podrían facilitar un uso más racional del sistema, aunque, matiza, no parece ser esta la finalidad deseada por el poder económico y financiero: "No están pidiendo sutilezas, buscan recortes rápidos, netos, sencillos".

Aunque todos los represen- tantes políticos se apresuran a rechazarlo, el debate sobre el copago sanitario siempre vuelve. ¿Es inevitable?
Creo que no está en la agenda política, pero algunos responsables de la financiación general del Estado y las comunidades tienen la tentación de pensar que un segmento tan importante del gasto público debería tener algún tipo de contribución de los usuarios. En el mundo técnico, científico, domina muy ampliamente la opinión de que los copagos son una herramienta muy imperfecta y de que su utilización sólo puede ser admitida en aspectos muy específicos, en forma de copagos evitables. El precio de referencia de los medicamentos es un ejemplo claro: el sistema financia una molécula, (un genérico a un precio) y si algún usuario quiere un fármaco de especialidad con la misma molécula pero precio superior, paga la diferencia. El sistema público cubre la necesidad, pero si hay un elemento de preferencia personal pasa a ser objeto de la contribución individual. Fuero de eso, es muy difícil encontrar mecanismos que sean eficientes y equitativos.

¿Los técnicos recomiendan ese tipo de copagos evitables en el caso español y en este momento?
Hay consenso, y eso es abrumador, para, por ejemplo, modificar el copago de farmacia. Cuando se estableció en España el copago farmacéutico en los 70 la condición de pensionista era un buen predictor de necesidad social y debilidad de renta, pero hoy en día hay muchos trabajadores activos o desempleados con rentas muy inferiores a las de los jubilados. Cuando una persona tiene una necesidad sanitaria muy fuerte, porque tiene la mala fortuna de tener una enfermedad grave y costosa, lo que hay que hacer es fijar un techo máximo de contribución, y eso no es muy difícil de montar. Los británicos lo tienen, con un sistema sencillísimo: se paga una cantidad fija por prescripción, pero si vas a tener una etapa de altos consumos puedes pagar una especie de bono trimestral o anual que aporta un techo de protección.

¿Además de avanzar en la equidad en el acceso a medicamentos esta medida introduciría también más recursos al sistema?
Es que no es un problema de recursos. En estos momentos, el rendimiento del copago farmacéutico es ridículo, no llega al 7%. ¿Por qué? La característica de la sanidad es que muy poca gente acumula la mayor parte de utilización: el 5% que más enferma consume el 50% del gasto anual. Suelen ser personas mayores, lo cual se combina de tal manera que la exención a jubilados hace que estén fuera de contribución o de copago, de modo que de un teórico 40% que contribuyen los activos se llega a menos de un 7%. De lo que se trata es de evitar que la poca gente no jubilada que tiene un grave problema de salud no tenga además un grave pro- blema económico.

Además del ejemplo de los precios de referencia, ¿en qué otros campos se podrían aplicar copagos evitables?
Hay algunas líneas que se han planteado. Los irlandeses están metidos en una experiencia muy interesante para que aquel que llegue a urgencias hospitalarias sin ser derivado por su médico ni por el servicio de emergencias, que no quede ingresado en el hospital, y no esté exento por falta de recursos, pague una contribución importante, por encima de 100 euros, por ir a urgencias sin ser canalizado por ninguna de las vías definidas. Los alemanes pagan un copago trimestral de 10 euros por ir al generalista, pero sí acuden a otros médicos, sin ser remitidos por el primero, deben pagar de nuevo. Otros países, como Francia, donde de forma discrecional puedes acudir al médico generalista o al especialista, se están planteando primar el copago si no vas primero al médico de familia. Hay otras fórmulas que son más complicadas, y más debatibles: copagos que implican un cierto nivel de compromiso del usuario. Es el caso de los fármacos para dejar de fumar: sólo te reembolsan su coste si dejas efectivamente de fumar, o de los implantes dentales: sólo si de- muestras que puedes mantener una higiene bucal correcta te ayudan con la financiación. Quid pro quo: tú das algo, el sistema da algo. Son mecanismos que modulan la conducta, de manera que lo deseable socialmente pesa sobre lo deseable individualmente.

¿Tenemos que prepararnos entonces en España para medidas de este tipo?
Tengo mis dudas, pero mis dudas sobre todo tienen que ver con algo que tú misma has comentado: los debates políticos en España son demasiado adversariales, de manera que es muy difícil encontrar planos de diálogo, de convergencia, de pacto. Todos los políticos se apresuran a negar cual- quier elemento de aproximación a este tipo de políticas porque saben que son tremendamente impopulares. Además, aplicar este tipo de moduladores finos que podrían ser útiles requeriría una maestría técnica importante: se requeriría probar que no dañan la equidad, que recaudar no es más caro de lo que se obtiene y que son aceptables desde el punto de vista social y cultural. En este momento creo que la angustia que inflama la conducta de los agentes es una conducta recaudatoria feroz, y esa conducta, impulsada por las administraciones fiscales o economómicas, no está pidiendo sutilezas para modular el comportamiento de los usuarios y mejorar la funcionalidad del sistema. Lo que están buscando son recortes rápidos, netos sencillos. No quieren usar el bisturí, sino la podadora.

Si los gestores no llegan a tiempo a ese pacto, ¿la alternativa son recortes drásticos como los que estamos viendo en Cataluña?
Es el famoso debate entre sostenibilidad externa o sostenibilidad interna. Hasta ahora hemos tenido siete operaciones de rescate en democracia para la sanidad, la última en 2005 con la Conferencia de Presidentes. El problema está en que esta sostenibilidad externa a la que nos hemos acostumbrado es muy difícil que se produzca en este escenario. Por eso muchos pensamos que la alternativa a corto plazo es plantear una contrato social renovado para salvar el sistema público de salud.

Al margen del problema de competencias sobre el que se pronunciará el Constitucional, ¿el catálogo gallego es una medida acertada en la línea de esos copagos evitables?
En efecto. La esencia de no pagar por una molécula más de lo que cueste esa molécula en el mercado es abosolutamente sensato y sigue no solamente la ética de servicio público, sino también la ética médica. Pagar más a cambio de no se sabe qué me parece que entraría dentro de las pre- ferencias del individuo. Con independencia de lo que decida el TC, creo que el desarrollo, no sólo aquí, sino también en Andalucía o Castilla-La Mancha, de métodos similares para generar ahorros adicionales nos está indicando que las comunidades se están tomando en serio el gestionar.

rlizcano@elcorreogallego.es