El tratamiento de la obesidad mórbida. Puesta al día
Doctor F. Santos Benito. Profesor de la USC y Cirujano Bariátrico // La obesidad mórbida es aquella que debemos considerar como una enfermedad que genera, a su vez, otras crónicas y graves, que condicionan una importante disminución del número de años de vida del individuo, además de empeorar la calidad de los mismos. Si alguien se pregunta por ese concepto, la respuesta es inmediata: pacientes con sobrepeso, con diabetes, hipertensión, falta de respiración por la noche, incapaces de moverse por dolor, con carencias vitamínicas importantes, inestabilidad en el estado de ánimo, síntomas depresivos, problemas de relación interpersonal...
La obesidad mórbida se está convirtiendo en la gran pandemia de nuestro tiempo, ahora que todos sabemos que significa la palabra pandemia: difusión mundial y con gran numero de casos de una enfermedad que es mortal. Existen países que informan, en sus registros de salud, de cifras en torno al 25 % de población afectada por obesidad con riesgo de caer en la morbilidad. Al leerlo, todos pensamos en los Estados Unidos, con sus programas televisivos increíbles, pero en Europa y en nuestro país estamos aproximándonos a niveles similares, y nuestra comunidad autónoma se ha convertido en la región con mayor número de obesos en España (21 %).
Son muchas las consideraciones que podríamos hacer en una aproximación al problema. Veamos:
Obviamente, y como casi todo lo relacionado con los hábitos de vida, la educación en la alimentación debe ser una materia a abordar. Desde las instituciones dedicadas a la prevención de la enfermedad, así como desde las encargadas en la formación integral del individuo, debemos trabajar el conocimiento de las pautas dietéticas, la calidad de los alimentos, su origen, el componente energético de cada uno de ellos; y ayudar a su manejo, su conservación y su cocinado. Todo ello debería ser parte esencial de la formación en salud, quizás con otros aspectos no relacionados con la obesidad, como estrategias de afrontamiento frente al comer emocional, al hedonismo magnificado de la comida como recompensa o castigo, recursos psicológicos para favorecer y mantener la motivación y la adherencia a un estilo de vida saludable respetuoso, con sentido individual y colectivo.
Por ello, desde las intuiciones educativas, debería promocionarse la actividad física y el deporte como elemento esencial de salud: estamos volcados en la actividad física, pero con un enfoque social (si se me permite, deportista de Instagram). En cambio, la obesidad crece y lo hace conforme la edad avanza y el deporte “se olvida”. Además, hay que considerar que este grupo de individuos son obesos desde muy corta edad y el deporte no está adaptado a su situación física desde el inicio. El obeso debe hacer mucho ejercicio, pero perfectamente dirigido: ha de quemar calorías, practicar un ejercicio que le ayude a manejar su peso, en cuestiones de equilibrio y vida ordinaria; debe potenciar el desarrollo muscular, puesto que pierden masa muscular en detrimento de la grasa; y, por último, deben cardio-tonificar su corazón y pulmones, obviamente sobrecargados. Este punto habría que considerarlo desde las propias autoridades educativas.
Se han iniciado tímidamente medidas de soporte legal dirigidas al control, mediante tasas, del consumo de comidas y bebidas con alto poder calórico, muy presentes en nuestra vida por un marketing salvaje. Las autoridades responsables también deben plantearse el supervisar y enseñar a los consumidores: el correcto etiquetado, el aclarar el concepto “light”, potenciar la dieta mediterránea y su variedad atlántica -ricas en aceites saludables, proteínas de pescado y carne blanca, azucares ligeros como frutas y verduras, variedad de vegetales... además de medidas de soporte al paciente con obesidad, con condicionamientos de adaptación, de conciliación con su enfermedad y familia y de desarrollo personal. Cuando ponemos encima de la mesa estas tremendas estadísticas, todos, expertos y no expertos, se sorprenden: “no vemos tantos obesos en nuestras ciudades”. Nuestros obesos no salen a la calle, sus limitaciones de adaptabilidad son claves, así como la evitación y el deterioro significativo en sus relaciones sociales, familiares y laborales; sino salen a la calle no podemos ayudarlos.
El sistema sanitario sigue tímidamente implicándose en el diagnóstico y tratamiento de estos enfermos. El número creciente, la falta de conciencia en reconocerlos como enfermos -incluso por muchos profesionales de la salud, la falta de protocolos, integrados y generalizados, que permitan el acceso, manejo y seguimiento de los enfermos, la escasez de personal, sobre todo especializado (nuestro sistema sanitario, por ejemplo, aún no tiene incorporado la figura del nutricionista o del psicológico dedicado a la obesidad) y la desconexión existente, y cada vez mayor, entre la atención primaria -clave en el diagnóstico, seguimiento, apoyo, control, supervisión y educación de estos pacientes- y el de alta especialización intrahospitalario, por otra parte, totalmente sobrecargado como para asumir problemas funcionales, aparentemente menos urgentes y menos graves que los todopoderosos orgánicos (cáncer).
En relación al sistema, hemos de decir también que, la cada vez mayor evidencia científica, establece los pilares del éxito en el tratamiento con dos acciones esenciales: el poner encima de la mesa todas las armas terapéuticas posibles en los distintos ámbitos de actuación y el trabajar la adherencia a los cambios nutricionales con un seguimiento estricto y exhaustivo del paciente, una vez iniciado el tratamiento. Con ello, incluso, son muchos los “baches” que nos encontramos en la carretera como pueden ser fracasos importantes en la pérdida de peso, abandonos, reganancias de peso tras resultados favorables, complicaciones severas con desnutrición o incapacidad para nutrirse, descompensaciones psicológicas graves...
En relación a la integración de los tratamientos, el problema es como siempre económico: tratamientos costosos por la formación requerida para su ejecución, así como, los productos y materiales utilizados: los nuevos fármacos diana dirigidos al control de la saciedad; las distintas técnicas endoscópicas poco invasivas con carácter temporal o definitivo que aseguran resultados con indicaciones y objetivos claramente establecidos; y las técnicas quirúrgicas, cada vez más probadas, adaptadas, perfeccionadas y menos invasivas.... Hoy ya sabemos que la cirugía se ha convertido en el único tratamiento que, asociado a la consecución de la comentada adherencia al cambio en salud, es capaz de curar a los pacientes en tasas superiores al 80 %. En cambio, es costosa, difícil, de alta especialización, ocupa muchas horas de consultas, hospitalización y quirófano y “estorba” y estorbará más si empiezan a salir de sus casas todos nuestros obesos al resto de acciones habituales de los servicios de cirugía.
En este sentido, y en muchos artículos que he firmado en este medio, he subrayado lo importante de que el manejo de estos pacientes sea multidisciplinar, altamente profesionalizado y tecnificado y con seguimientos largos, en los que la perdida del exceso de peso ponderal sea superior al 80 %; que haya una adherencia al tratamiento constatada, mantenida, supervisada y confirmada de al menos 24-36 meses; y que, además, el deporte, la actividad física con los criterios ya mencionados, queden incorporados como elemento esencial de la vida del obeso. Todo esto implica el manejo de la situación global del paciente, sus problemas iniciales que están en el trasfondo de la obesidad: nuestro obeso cuando tiene ansiedad no va al armario de las medicinas y se toma un ansiolítico, van al frigorífico y comen, o comen sin control de sus calorías, de sus cantidades, de sus frecuencias, e incluso comen con criterios de enfermedad (ingieren sin control e incluso se promueven el vómito, para seguir comiendo). Por eso, el abordaje psicológico es esencial para explorar las causas y consecuencias que se derivan de la obesidad, y en que medida existen trastornos de comportamiento alimentario con sus comorbilidades psicológicas presentes que estén acentuando o manteniendo el problema.
No puedo dejar de mencionar, en apoyo a la puesta en marcha de un frente común contra la obesidad, y en el ámbito estatal y económico, el alto gasto (altísimo, diría yo), que para el sistema de salud tiene y tendrán estos enfermos: son crónicos, con grandes demandas asistenciales, tratamientos complicados, mixtos y muy costosos y que requieren además de ayudas sociales de gran duración y soporte. Nuestro sistema ha de intentar compensar esta balanza de gasto en la dirección adecuada en la de la curación del obeso.
Deberíamos hablar también de la importancia de la investigación científica en la búsqueda de señales biológicas o genéticas que estén en el trasfondo de esta enfermedad, como ocurre en otras muchas. Es indudable que las acciones que ahora realizamos no actúan en el origen del problema, son eficaces y promueven cambios y curan a pacientes, pero la idea que tenemos todos sobre la obesidad es que habrá otro procedimiento, tal vez bioquímicamente o genéticamente dirigido, que mejore la situación de nuestros obesos mórbidos. La asunción de la necesidad de esta investigación y la promoción de la misma también es un rayo más en el prisma del problema.
En los últimos años, otra gran pandemia íntimamente relacionada con la obesidad es la diabetes. Esta se ha puesto encima de la mesa íntimamente unida al control y tratamiento de la obesidad, y se ha llegado a considerar que el tratamiento quirúrgico puede estar en el cajón de soluciones a largo plazo para el control o curación de los diabéticos -no necesariamente con gran sobrepeso-. Menciono esto de pasada, pero podría ser motivo de otro artículo, porque los enfermos con obesidad mórbida que son adecuadamente tratados y se incluyen en la bolsa de “éxitos”, dejan de tener hipertensión, diabetes, dolor osteo-articular, de tener dificultad para dormir, por las apneas, pero sobre todo comienzan a vivir: salen, pasean, juegan con sus hijos, tiene relaciones humanas, puede desarrollar su actividad sexual y su actividad laboral normal...
Para terminar, todos conocemos el manejo mercantilista de la obesidad: en redes, en periódicos, medios de comunicación... dietas milagrosas, productos para adelgazar milagrosos, cirugías en otros países a bajo precio, soluciones endoscópicas baratas y sin ingreso, profesionales que se acercan de soslayo al problema pero que convencen con su verborrea y sus hipotéticos resultados... Siempre debemos considerar la obesidad como una enfermedad, muy frecuente, muy grave: un problema muy serio de salud. Los obesos acortan su cantidad de vida en mas de 10 años respecto de sus coetáneos y con peor calidad: dolores articulares, problemas circulatorios, de visión, renales en relación a diabetes mal controladas e incluso ya hay estudios que lo relacionan con algunos tipos de cáncer, pero sobre todo dificulta la respuesta del organismo contra infecciones y otras enfermedades externas. El manejo ha de ser siempre multidisciplinar: endocrinólogos, cirujanos, endoscopistas, farmacéuticos, nutricionistas, psicólogos, psiquiatras, preparadores físicos. Debe ser adaptado a la situación. Debe ser personalizado. Debe ser prolongado, supervisado y controlado. Debe ser eficiente y eficaz.
¡Cuidado!, sino se hace así, nuestros obesos se quedarán en casa y morirán antes y peor. Un paciente me dijo que estaba harto de la gordofobia.... trabajemos desde todas las instituciones mencionadas para acabar con ella y ayudarles.