La obesidad mórbida: una pandemia que se encuentra oculta en la sociedad
La Unidad de Obesidad Mórbida de Santos Prieto Cirujanos lleva tiempo dando a conocer los distintos tratamientos para la resolución de esta patología y también ha puesto encima de la mesa su importancia en cifras absolutas, la repercusión que tiene sobre la salud de cada individuo y la presión que supone sobre el sistema sanitario.
La obesidad mórbida, derivada del exceso de peso, pone en marcha una serie de enfermedades que disminuyen la cantidad y empeoran la calidad de vida del individuo, por lo que su resolución produce una mejoría e incluso la desaparición de las mismas.
En Galicia se estima que un 21 % de la población puede estar en esta situación, un gran grupo dentro del cual existen otros más específicos que necesitan acciones más dirigidas y que no siempre son el centro de consideración. Por ello, el grupo de expertos en nutrición, psicología, sueño, endoscopia, cirugía y acción física de Santos Prieto han analizado las variables específicas de dichas agrupaciones e intentan trasladarlas a la clínica para orientar a aquellas personas que se acerquen a una unidad interdisciplinar de expertos. “La excelencia y la aplicación de la evidencia científica es el eje conductor de nuestra acción”, explica el doctor Santos.
En este sentido, cada vez llegan a sus consultas más niños y adolescentes con criterios de obesidad (pesos muy superiores a sus percentiles, hábitos alimentarios inadecuados y ausencia de actividad física), ya que la mayor parte de las medidas terapéuticas y, específicamente, la cirugía, los ha excluido de los tratamientos. Lo mismo ocurre con los de edad avanzada y obesidad severa, porque los criterios de inclusión en cualquiera de los tratamientos disponibles ponen la barrera en los 60-65 años.
Con todo, el grupo más preocupante por el número son los enfermos que se encuentran en el grupo de edad en torno a los 30-50 años, que lleva cifras a la báscula muy superiores a las estándar, pesos que condicionan el inicio de algunas de estas enfermedades fundamentalmente metabólicas. “Ellos no se consideran enfermos ni obesos: la cirugía no ha de ser su tratamiento, pero hay que poner a su disposición otras acciones tendentes a disminuir y mantener su peso”, comentan.
Por último, cuentan con pacientes que a pesar de su situación de obesidad severa, conscientes de que la cirugía solo es el tratamiento eficaz para la corrección de sus problemas, son incapaces, por falta de adherencia a la medidas asociadas o por miedo severo al quirófano, poner en marcha los procedimientos necesarios.
Es importante identificarlos, encuadrarlos correctamente y como siempre, que las medidas sean las que la evidencia científica establece y dirigidas por profesionales altamente especializados, que sean capaces de descubrir incidencias, reconocer fracasos y reconducir errores.
PREPARACIÓN FÍSICA. El preparador, Daniel Campanero, en relación a estos grupos, enumera las acciones comunes a realizar: En lo que respecta a la actividad física hay un factor común en los pacientes con obesidad, la falta de adherencia a un programa de ejercicio físico o un sedentarismo prolongado durante años.
La carencia de actividad está presente en todos los grupos de población que sufren sobrepeso y, muchas veces, es el factor principal que origina esta enfermedad. La solución pasa por la aplicación de programas de ejercicios personalizados, que les permitan introducirlo paulatinamente en su día a día. Sólo así se consigue generar un hábito que perdure en el tiempo. Cada paciente tiene unas características, es por ello que los programas tienen un alto componente individual, a pesar de que el problema del sobrepeso es algo “pandémico”.
Aportar soluciones a la problemática con la que se encuentran a la hora de hacer actividad física es fundamental para conseguir la adherencia. Para aquellos pacientes que no pasan por el quirófano para solventar el problema de sobrepeso, el ejercicio se convierte en el mayor aliado. La mejor herramienta de la que disponen es el movimiento, tan solo necesitan la ayuda de un profesional que les guíe y les paute como hacerlo.
Las comorbilidades metabólicas y cardiovasculares que presenta este grupo son las mismas que los adultos, con el agravante de las repercusiones sociales. La persistencia de la obesidad infantil hasta la edad adulta aumenta significativamente el riesgo de desarrollar determinadas patologías (diabetes, enfermedades cardiovasculares, hipertensión...). La familia, en esta etapa, es clave.
Desde el punto de vista médico, quizás sea el grupo donde menos acuerdo e información hay sobre el uso de la cirugía y/ o medidas endoscópicas. Clásicamente existía el principio de no modificar la anatomía de un individuo que está aún en crecimiento y, por supuesto, evitar una malabsorción que podía condicionar dicho crecimiento (falta de proteínas, vitaminas, minerales...). Por ello, la banda gástrica autoajustable era el método de elección en pacientes entre 16 y 18 años. La presión con el incremento del número ha llevado a ampliar el rango (hasta 14 años) y a iniciar el uso de acciones como el by-pass gástrico, para obesidades más severas -no olvidemos que es una técnica recuperable-. Las acciones endoscópicas constituyen una opción poco utilizada: parece que el balón intragástrico no es un arma útil, y las reducciones endoscópicas (POSE, APOLO) están aún en estudio de manera grosera en adultos. Tampoco hay nada en firme sobre el uso de la reducción quirúrgica –sleeve–, la técnica quirúrgica más realizada en el mundo en el adulto, por la alteración anatómica definitiva y la severa restricción que produce.
María González, experta en nutrición de la Unidad comenta que las intervenciones tienen que ser sobre el paciente y su familia. Es importante conocer el grado de disposición al cambio y se debe realizar en un contexto de crecimiento y desarrollo, asegurando un peso adecuado para la talla, así como un desarrollo físico y emocional normal. Los objetivos pueden variar en función de la edad, por lo que, fundamentalmente, en menores de 14 años, “debe ser el mantenimiento (excepto casos extremos), puesto que es un momento en el que se producen un aumento de la estatura”. Los hábitos deben dirigirse a proponer una alimentación variada, evitando la monotonía y las restricciones excesivas. “Es esencial el control de los alimentos superfluos y la educación sobre ellos”, destaca.
Por su parte, Daniel Caamaño, dice que, desde el punto de vista psicológico, el enfoque de tratamiento basado en la familia debe ser considerado como un trabajo dinámico, teniendo en cuenta que los hábitos de los padres influyen en los de los hijos y que hay una gran influencia de las emociones en la alimentación de los adolescentes. El sobrepeso y obesidad suele desembocar en menor rendimiento académico, aumento del riesgo de trastorno de conducta alimentaria (TCA), mayor probabilidad de sufrir bullying, problemas de autoestima e imagen corporal, entre muchos otros. Es por tanto que las intervenciones comportamentales multicomponentes en la obesidad pediátrica, que utilizan estrategias cognitivo-conductuales y que incluyen a la familia como unidad de cambio, representan el estándar de tratamiento basado en la evidencia, facilitando el mantenimiento de las mejorías a largo plazo. Desde la Unidad y actuando sobre el paciente y sobre la familia, los aspectos destacables a trabajar son autocontrol, establecimiento de metas realistas, control de estímulos, formación de los padres y modos de relación familiar, modelado, apoyo social, solución de problemas, terapia de realidad virtual centrada en mindfulness e imagen corporal o consumo de sustancias.
El doctor Santos comenta que se estima que un 35 % de los mayores de 65 años tienen alteraciones metabólicas severas, amén de otras enfermedades, sobre todo osteo-articulares, en las que la obesidad constituye el factor esencial y que se beneficiarían de pérdidas importantes de peso. “Hay que considerar, en cambio, que a esas edades se ha producido una evolución del metabolismo que conlleva una disminución importante del componente proteico, esencialmente (músculo y hueso) y hay una dificultad en la movilización del comportamiento graso; esto nos ha retraído a todos los expertos a poner en marcha acciones quirúrgicas severas y sobre todo malabsotivas”, comenta.
Por otra parte, las acciones endoscópicas restrictivas, esencialmente el balón intragástrico, se ha convertido en un arma que ha permitido pérdidas ponderales interesantes y muy dirigidas a solventar problemas. “Favorecemos pérdidas de peso para cirugías traumatológicas, por ejemplo”, aclara.
La gran arma de la obesidad en el mundo, el sleeve gástrico, parece que empieza a considerarse en este tipo de enfermos, en espera de obtener resultados, las otras medidas de carácter nutricional y control de impulso alimentario, así como el ejercicio adaptado, se han convertido en claves para el control de las comorbilidades. Los nuevos análogos de receptor GLP-1 también comienzan a valorarse en este grupo de enfermos.
Desde el punto de vista nutricional y de la actividad física, los expertos de la Unidad, nos dicen que es muy importante tener en cuenta la modificación de la composición corporal comentada, los cambios hormonales derivados de la edad producidos, y los múltiples tratamientos intercurrentes, así como, las distintas enfermedades que pueden generar deficiencias nutricionales. Debemos abordar este grupo de población, marcando objetivos razonables, sin poner el riesgo la salud del paciente, evitando o corrigiendo posibles deficiencias de nutrientes, asegurando un aporte proteico adecuado, así como la práctica regular de actividad física, para mejorar la funcionalidad y reducir el riesgo de complicaciones.
Daniel Caamaño afirma desde el punto de vista psicológico que, en este grupo, influyen múltiples aspectos para poder abordar su sobrepeso u obesidad: historia continua de fracasos con las dietas que lleva a frustración, comer emocional, la inestabilidad del estado ánimo, miedo a la posible intervención quirúrgica, expectativas sobre el futuro, relaciones familiares... Todas las estrategias psicológicas que se utilizan se adaptan al grupo de edad especifico, teniendo en cuenta el entrenamiento en relajación, alimentación consciente, disminución del miedo al quirófano, consumo de sustancias, carencia de intereses externos, los autocuidados y autoestima, relaciones disfuncionales, entre muchas otras.
La Unidad Multidisciplinar, apunta el doctor Santos, cada vez más se encuentra con “el miedo al quirófano” y el “miedo a los cambios irreversibles” generados en la intervención quirúrgica, retrayéndose de la realización de las técnicas más adecuadas a cada caso.
En este sentido, el cirujano bariátrico ha de hacer entender que los cambios generados tienen como objetivo mejorar la situación física del paciente y la mejora o desaparición de las enfermedades derivadas de la obesidad, con lo que el resultado es fundamental. Además, la mayor parte de las técnicas que se realizan en la unidad, señala el doctor, sobre todo aquellas que implican malabsorción de nutrientes, son reversibles, reintegrables, siendo la más rara de las complicaciones, precisamente, la posible desnutrición por exceso de efecto del tratamiento.
En la unidad, y por obra de Daniel Caamaño, psicólogo sanitario especialista en obesidad y trastornos de conducta alimentaria, se ha elaborado un protocolo de acciones dirigidas al control de la tomofobia cuyo principal síntoma es el temor intenso al quirófano: aparecen síntomas físicos y cognitivos como mareos, vértigos, hiperactivación, vómitos, sensación de ahogo y pensamientos catastrofistas y percepciones negativas. “Las pautas que la unidad lleva a cabo para que la situación se afronte de la mejor manera posible son diversas: conocimiento del equipo médico para generar confianza y tranquilidad, solución de todas las dudas y conocimiento de la experiencia con pacientes que ya han pasado por la unidad a través de sesiones en grupo, acompañamiento durante todo el proceso (pre-intra-post quirófano) del psicólogo...”, cita.
A mayores, durante la fase previa a la intervención, desde la Unidad se trabajan aspectos emocionales y los miedos, teniendo en cuenta los niveles de ansiedad de cada paciente, realizando exposiciones graduales individualizadas, tanto en vivo como en imaginación y realidad virtual, combinándolas con relajación y reestructuración de las preocupaciones.
El papel de la realidad virtual, en este aspecto, remarca Daniel Caamaño, está en pleno desarrollo: “Hemos empezado a poner a disposición de nuestros pacientes este procedimiento para la preparación para el quirófano”, indica. “Una vez más, la excelencia como elemento clave en el manejo de nuestros enfermos”, destaca.
En los cada vez más frecuentes pacientes de edad media con sobrepeso importante e inicio de comorbilidades, señalan los expertos de la Unidad de Santos Prieto, el tratamiento dietético no se reduce exclusivamente a la pérdida ponderal, si no a la adquisición de unos hábitos dietéticos saludables que se mantengan en el tiempo, reduciendo así el riesgo de complicaciones y mejorando la salud y calidad de vida. El abordaje de este tipo de pacientes se basa en tres pilares fundamentales, siempre llevado a cabo a través de un equipo especialista, multidisciplinar y coordinado: tratamiento dietético, actividad física, y psicoterapia.
“Para asegurar el éxito del tratamiento, el seguimiento se debe realizar de manera estricta, intensa e individualizada. Hay que adaptar el tipo de tratamiento y su duración a las condiciones y situación de cada paciente. Según lo mencionado previamente, los objetivos del equipo multidisciplinar son los siguientes: identificar y tratar los factores que condicionan la obesidad, asegurar una pérdida ponderal gradual y sostenida en el tiempo, basar el tratamiento en la modificación del estilo de vida con cambios en la dieta y actividad física, con la ayuda de un programa estructurado de terapia cognitivoconductual”, detallan desde la Unidad.
El abordaje psicológico es fundamental para que el tratamiento sea eficiente y se establezca una adecuada alianza terapéutica. Resulta clave centrar la atención en los aspectos psicológicos que están implicados en el inicio y mantenimiento del sobrepeso u obesidad para favorecer el establecimiento de un estilo de vida saludable. Los problemas de relación con la comida, los cuales hayan derivado en exceso de peso, comer emocional, alteraciones de comportamiento alimentario como atracones o vómitos, dietas restrictivas o magnificación de la comida en deterioro de otras prioridades son muy frecuentes. A través de la utilización de diversos recursos y estrategias, facilitan la adherencia y el cambio de comportamiento hacia los objetivos planteados. En estos pacientes, si fuera necesario, la terapia online y la realidad virtual serían elementos a tener en cuenta.
El doctor Santos, en estos pacientes, restringe la acción a medidas temporales restrictivas como el balón que consolide los cambios en el comportamiento alimentario, amén de reducir el exceso de peso ponderal, o la línea de tratamiento con análogos del receptor GLP-1 del glucagón, que parecen ser exitosos a largo plazo en la pérdida de peso y en el control del mismo.