“Este éxito abre la puerta a difundir el altísimo valor del capital humano que trabaja en el CHUS”

Doctor Megías, ¿cómo fue el proceso de creación de la mandíbula? ¿Nos lo cuenta para que lo entendamos?

Actualmente, más que creación, hablaríamos de reconstrucción mandibular. Hoy en día podemos crear matrices que formen hueso, pero no una mandíbula exacta de novo, así que reconstruimos el hueso con hueso, y la encía con encía. Y para ello, lo hacemos en tres tiempos.

En el primero, se realiza la pequeña biopsia de mucosa del paladar y se envía al Centro Comunitario de Sangre y Tejidos de Asturias, donde se cultivará en la Unidad de Cultivos Celulares e Ingeniería Tisular del CiberER U714 durante 25 días hasta obtener una lámina de encía diez veces mayor que la muestra que mandamos. Es entonces, en el segundo tiempo y con la ayuda del doctor Arenaz y el doctor Díez, que injertamos en quirófano la mucosa cultivada encima del hueso del peroné, sobre la vertiente externa del mismo, para que quedase en la zona del hueso que quedará en la cavidad oral.

Tras seis semanas donde el propio cuerpo de la paciente da casa y comida a la mucosa injertada para que crezca encima del hueso, llegamos al último tiempo. En esa cirugía, hicimos dos equipos: un equipo en la zona de cabeza y cuello y otro equipo en la pierna. El primer equipo, compuesto por el Dr. Albertos, el Dr. Díez y el Dr. Soldevila, se encargó de extirpar el tumor combinando un abordaje través de la boca con otro abordaje empleado en las técnicas de lifting facial y que disimula muy bien las cicatrices. Al mismo tiempo, el Dr. Arenaz, el Dr. Couto y yo fuimos el equipo encargado de extraer el autotrasplante de peroné que había sido equipado previamente con encía oral.

Una vez lo trasplantamos en la boca, fijamos el peroné con una placa que ha sido diseñada específicamente para la paciente, y a continuación procedimos a empalmar en el microscopio la arteria y las venas que nutren el hueso trasplantado, y así conseguir que la cavidad oral esté de nuevo recubierta con mucosa oral de la propia paciente, gracias al esfuerzo conjunto de todos estos profesionales y de la ayuda imprescindible de anestesia y enfermería especializada con los que trabajamos codo con codo durante toda la intervención.

¿Por qué el peroné y no otro hueso del cuerpo?

En el caso de la mandíbula, la reconstrucción óptima consiste en reconstruir hueso con hueso, y para ello el peroné es el hueso más utilizado. Eso se debe a la disponibilidad de obtener hasta 25 cm de hueso, a la cantidad de piel que podemos incorporar y finalmente, como hablamos de un trasplante que requiere empalmar arteria y venas, los vasos que nutren este hueso tienen un buen calibre y una adecuada longitud para llegar a los vasos recipiente del cuello.

Cuando le propusieron esta opción a la paciente, pensaría que esto era ciencia ficción, ¿no?

La verdad es que en este tipo de consultas uno no puede escatimar en tiempo. Tras explicarle la necesidad de extirpar una parte de la mandíbula, le expliqué todas las posibilidades reconstructivas. Y al describir las ventajas y los riesgos de esta técnica y responder todas las preguntas que con mucho sentido común me hizo, poco a poco se fue haciendo una idea de a qué nos enfrentábamos y se dispuso a ir a por la opción más ambiciosa y a la vez un poco más compleja.

Además, es imprescindible explicar al paciente tanto el escenario en el que nos movemos como las posibles adversidades que pueden darse tanto en quirófano como en el postoperatorio, y ante las cuales haremos frente como equipo.

Cuando se habla de trasplante, siempre se piensa en un órgano proveniente de otra persona. Aquí no... Las probabilidades de rechazo desaparecían, supongo...

Un trasplante es la sustitución de un órgano o un tejido enfermo por otro que funcione adecuadamente y que para ello necesita, fundamentalmente, recibir sangre a través de una arteria y una o varias venas. En el caso de la cirugía reconstructiva que hacemos, son vasos de 1 a 5 mm que se empalman en el microscopio, por lo que se conoce como microcirugía. Como estos trasplantes se realizan del propio paciente reciben el nombre de trasplante autólogo o autotrasplante microquirúrgico, y se diferencian de los trasplantes que hacen los donantes en el hecho que no precisan quimioterapia ni pueden ser rechazados, sino que las principales complicaciones se derivan de problemas en el flujo de sangre que les llega o les retorna. De ahí que es imprescindible y muy importante el manejo posoperatorio muy fino que hacen los anestesistas y el control estricto de estos autotrasplantes que hacemos con la ayuda indispensable de las enfermeras.

¿Qué diferencias tiene, además del material, esta mandíbula respecto a una de titanio impresa en 3D?

En primer lugar, que la reconstrucción mandibular con tejido del propio paciente es la que mejor restaura su funcionalidad a largo plazo. Es como reconstruir un puente con una pasarela o bien reconstruirlo piedra a piedra. Pues bien, el hueso humano sabemos que es mucho más resiliente que el titanio empleado en este tipo de prótesis, y además con capacidad de adaptación a los traumatismos constantes, puesto que en el caso del titanio los microtraumatismos repetitivos conducen a roturas del mismo, mientras que en el hueso lo que produce es la activación de mecanismos de remodelación que ningún metal puede ofrecer. Ahora bien, cada paciente es distinto y una de las claves para reconstruir de forma óptima es seleccionar la técnica adecuada para cada paciente, y hoy en día la impresión 3D en titanio de segmentos mandibulares ha abierto la puerta a poder reconstruir aquellos casos menos favorables en pacientes con múltiples intervenciones previas o que tengan un riesgo anestésico elevado para llevar a cabo un autotrasplante.

Una curiosidad: la intervención duró 12 horas. ¿Fue capaz de dormir la noche anterior?

Siempre antes de una cirugía de este tipo, me gusta repasar la intervención, asegurarme de que dispongo de todo el material, que todo el equipo sepa qué hace cada uno e incluso más de una vez comprobamos con el Dr. Arenaz y uno de nuestros instrumentistas que más paciencia tiene con nosotros, Alberto Fernández, la disposición de los distintos instrumentos y aparataje en el quirófano para que tanto anestesia como el doble equipo quirúrgico y de enfermería podamos trabajar de la mejor forma posible. Pues bien, aún así, suelo dar unas cuantas vueltas en la cama.

Este es, sin duda, el triunfo de todo un equipo multidisciplinar. ¿Podría relatarnos cómo eran las reuniones de trabajo que mantenían? ¿Durante cuánto tiempo estuvieron estudiando esta técnica tan puntera?

En primer lugar, tras valorar el caso con los demás miembros del equipo y una vez la paciente nos da el consentimiento para llevar a cabo la técnica, empieza la parte de gestión con la dirección del hospital y Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios para poder usar técnicas de ingeniería tisular en la paciente. En este punto cobran suma importancia dos personas: mi jefe, el Dr. Abel García, y la jefa de farmacia, la Dra. Irene Zarra, que son los que llevaron a cabo la gestión de obtención de los permisos necesarios para esta técnica. Una vez aprobada, nos reunimos para planificar virtualmente la cirugía con la ayuda de ingenieros y así diseñar tanto la placa a medida como las guías de corte para extirpar el tumor. Esa planificación es muy importante, porque lo que diseñemos debe ser factible para realizarlo a través de los abordajes que planeamos usar.

A continuación es fundamental el diálogo que tenemos con los anestesistas, porque decidimos conjuntamente el manejo de la vía aérea que haremos y el seguimiento posquirúrgico estrecho que se dará a cabo en reanimación. Finalmente, son muy importantes las reuniones que mantenemos con enfermería, tanto la que nos va a instrumentar durante la cirugía, como la que nos ayudará a vigilar a la paciente en reanimación y en la planta, como la que nos prepara todo el instrumental, y aquí quiero reconocer el valor de cada uno de los supervisores de quirófano, esterilización, de la planta y de la reanimación que hicieron que todo este trabajo fuese posible.

Por último, de la misma forma que hay veces que hay que cruzar un río en balsa porque no podemos esperar hasta construir un puente, no todos los tumores permiten demorar su tratamiento hasta tener todas las piedras del puente, de aquí que sea tan importante seleccionar bien a los pacientes para llevar a cabo este tipo de técnicas.

¿Este éxito qué puertas abriría?

Haber llevado a cabo esta técnica en nuestro hospital para mí abre dos puertas muy importantes: la primera, una puerta de ilusión por ser los primeros de llevar a cabo en Galicia una técnica puntera que nos permite reconstruir defectos de la cavidad oral de la forma que más mimetiza con la anatomía del paciente; y en segundo lugar, abre la puerta a difundir el altísimo valor del capital humano que trabaja en el CHUS y que bajo mi punto de vista merece todo reconocimiento por la calidad de la labor que hace.